Aplicación para Girlz Climb On - Por favor, lea atentamente

Gracias por aplicar a Girlz Climb On.

Ésta aplicación tiene 2 partes. Se tardará unos 10 minutos en llenarla.

Parte 1 – Información de la participante y la família
Partes 2a y 2b – Información de los parientes/guardianes

>> Parte 1 - Información de la participante y família

INFORMACÍON DEL CURSO

GCO Lugar:

Información de la Niña

Nombre de la Niña

Nombre Apellido

Dirección de la Niña

Dirección de la Calle Ciudad

Código Postal

Teléfono de la Niña

Casa Celular (opcional)

Correo Electrónico de la Niña

(opcional - nos gusta involucrarla en el proceso!)

Edad de la Niña

Cumpleaños (para determinar elegibilidad en el programa)

Grado Escuela

Tamaño de Zapato de la Niña

(porque ofrecemos zapatos de escalada)

El Tamaño Corporal de la Niña

Altura Peso (Para seleccionar el tamaño correcto de paquete para ella )

Idioma Principal de la Niña

Raza/Etnia de la Niña

(Tenemos que reportar sobre en quién estamos al servicio)

Información de Hogar

Ingreso del Hogar

Tipo

¿Planea solicitar ayuda financiera?

¿Como escuchó de GirlVentures?

Por favor, especifique

Información Médica

Compañia de seguros - Nombre: Se requiere pre-autorización?

Número de teléfono de compañia: Número de póliza:

Doctor - Nombre: Número de teléfono:

Contacto en Caso de Emergencia

Contacto - Nombre: Relación a la niña:

Número de teléfono: Número de teléfono alternativo:

Información de los Padres

Nombre Completo del Padre/Guardian

Nombre Completo del Padre/Guardian Secundario